Thai Travel Clinic.com - The Special clinic for Travelers' health in Thailand.



	แบบสอบถามสำหรับผู้มารับบริการ คลินิกเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน

ชื่อ-นามสกุล: อายุ: วันเดือนปีเกิด:

เพศ: ชาย หญิง ที่อยู่: จังหวัด :

ประเทศ: โทรศัพท์ :

Email: (กรุณาระบุ)

ตอนที่ 1 ข้อมูลด้านสุขภาพและการเดินทางเบื้องต้น

ระบุประเทศที่เคยเดินทางไปในอดีต:

ประเทศที่กำลังจะเดินทางไปในครั้งนี้
ประเทศ	ระยะเวลาที่คาดว่าจะอยู่ พื้นที่ท่องเที่ยวส่วนใหญ่ ชนบท ในเมือง
ประเทศ	ระยะเวลาที่คาดว่าจะอยู่ พื้นที่ท่องเที่ยวส่วนใหญ่ ชนบท ในเมือง

จุดหมายในการเดินทาง ท่องเที่ยว ทำงาน-ธุรกิจ เยี่ยมเพื่อน-ญาติ อื่นๆ

คุณมีโรคประจำตัวใดๆหรือไม่		ไม่มี มี(ระบุ)
คุณใช้ยาประจำใดๆหรือไม		ไม่มี มี(ระบุ)
สำหรับสุภาพสตรี
	คุณกำลังตั้งครรภ์หรือกำลังอยากจะมีบุตรหรือไม่	ไม่มี มี(ระบุ)
	คุณกำลังให้นมบุตรอยู่หรือไม่	ไม่มี มี(ระบุ)

คุณเคยแพ้ยาหรือสารต่อไปนี้หรือไม่

ยา ระบุ
วัคซีน ระบุ
ส่วนประกอบของวัคซีน (ไข่, ยีนส์, เจลาติน, ผึ้ง, lactose)
ไม่เคย

ส่วนที่ 2 การมาพบแพทย์ครั้งนี้

สาเหตุการมาที่คลินิก

ขอคำปรึกษาเรื่องมาลาเรียและการป้องกัน
ขอคำปรึกษาเนื่องจากไม่สบาย (ระบุอาการ)
ต้องการตรวจสุขภาพ, ขอใบรับรองแพทย์
ต้องการฉีดวัคซีน (ระบุชนิด)

ท่านเคยได้รับฉีดวัคซีนต่อไปนี้หรือไม่
	ไทฟอยด์ ได้ครบหรือไม่ ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	ตับอักเสบ เอ ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	ตับอักเสบ บี ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	โปลิโอ ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	ไข้เหลือง ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	วัคซีนบาดทะยัก ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	ไข้สมองอักเสบ (JE) ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningococcal) ครบ ไม่ครบได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ
	ยาป้องกันมาลาเลีย ครบ ไม่ครบ ได้รับครั้งสุดท้ายเมื่อ

ถ้าท่านไม่สบาย กรุณาระบุอาการของท่าน

ไข้ ท้องเสีย แมลงสัตว์กัดต่อย ผื่นผิวหนัง อื่นๆ , โปรดระบุ

กรุณาอธิบายอาการของท่านโดยสังเขป:

คุณรู้จักคลินิกเราได้อย่างไร

เพื่อน/ญาติ

โรงพยาบาลอื่นแนะนำมา

จาก internet กรุณาระบุ website

สายการบิน

หนังสือท่องเที่ยว

แผ่นพับ/ป้ายประชาสัมพันธ์

อื่นๆ