ประเด็นนี้เป็นเรื่องที่หมอ Travel Medicine จะเน้นเสมอเมื่อเจอคนไข้ที่มีการเจ็บป่วยหลังการเดินทาง เพราะคำถามสั้นๆว่า “มีคนอื่นที่เดินทางไปด้วยไหน และเป็นอย่างไรกันบ้าง สบายดีไหม” คำถามแค่นี้อาจช่วยชีวิตใครบางคนได้เลย
อย่าลืมครับว่า เวลาเราเดินทางหรือไปเที่ยวที่ใดที่หนึ่ง เรามักจะไม่ได้ไปคนเดียว มักจะมีเพื่อนร่วมทางไปด้วยเสมอ ซึ่งคนที่ไปด้วยกันจะมีความเสี่ยงคล้ายๆกัน คือไปเที่ยวที่เดียวกัน กินอาหารคล้ายๆกัน มีกิจกรรมคล้ายๆกัน จึงอาจมีโอกาสสัมผัสโรค (Expose) คล้ายๆกัน ดังนั้นเมื่อหมอเราเจอคนไข้ 1 คนที่มีโรคทีเกี่ยวข้องกับการเดินทาง อย่าลืมถามถึงเพื่อนร่วมทางคนอื่นๆด้วย เพราะบางครั้งอาจไม่ได้มีคนไข้แค่คนเดียว แต่อาจเป็น Cluster ของเคสได้
มีเคสน่าสนใจจะเล่าให้ฟังครับ เมื่อช่วงก่อน ที่โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน เราพบผู้ป่วยชายไทย เพิ่งเดินทางกลับจากไนจีเรีย มีไข้ขึ้นแค่วันเดียวก็มาตรวจเลย ผลตรวจเลือดพบเป็นมาลาเรีย ชนิด P. falciparum ซึ่งก็ไม่ปัญหาในการวินิจฉัยหรือรักษาครับ ผู้ป่วยรายนี้อาการไม่รุนแรง กินยาไม่กี่วันอาการก็ดีขึ้น เมื่อถึงเวลาราวน์หน่วย Resident หน่วยได้พาอาจารย์หน่วย Travel Med ไปราวน์เลยได้ข้อมูลน่าสนใจ ดังนี้
สรุปว่าผู้ป่วยรายนี้ได้ไปทำงานที่ไนจีเรีย ไปทำเหมืองในพื้นที่ชนบทดังรูปด้านล่าง กับเพื่อนร่วมงานอีก 5 คน ขณะนี้ทุกคนยังอยู่ที่ไนจีเรีย อาจารย์เลยบอกให้คนไข้ติดต่อเพื่อนๆที่ไนจีเรีย ดูว่าทุกคนสบายดีไหม และถ้าไม่สบายให้รีบไปหาหมอ และต้องระวังมาลาเรียด้วย เพราะเป็นมาลาเรียไปแล้ว 1 คน
วันต่อๆมา เราก็ได้ข้อมูลเพิ่มเติม และปะติดปะต่อเป็นเรื่องราวมากขึ้น แต่คงไม่ลงรายละเอียดในที่นี้ สรุปว่า
- มีเพื่อนร่วมงาน 2 คน(Case B, C) มีไข้ ได้ไปตรวจที่ไนจีเรีย พบว่าเป็นมาลาเรียเหมือนกัน และได้รักษาแล้วอาการดีขึ้น
- ส่วนอีก 2 คน (Case D, E) ไม่มีไข้ แต่ก็ได้ไปตรวจ ตรวจแล้วไม่พบเชื้อมาลาเรีย ต่อมาทั้ง 4 คนได้เดินทางกลับมาเมืองไทย มาตรวจที่เขตร้อนอีกครั้ง ณ.ขณะนั้นทุกคนสบายดี ไม่มีไข้ ตรวจ blood smear ไม่พบ malaria ทั้ง 4 คน และทางเราได้ทำการตรวจพิเศษเพื่อยืนยันว่ามีใครเป็นมาลาเรียจริงไหม ผลตรวจ Pf HRP2 Rapid test และ PCR ตรวจพบว่า case B,C มี Pf – positive อยู่ แสดงว่า confirm ว่าเป็น malaria จริง ส่วนเคส D,E ผลเป็น negative PCR แสดงว่าณ.ขณะนี้เราพบมาลาเรียแล้ว ถึง 3 คน
- ส่วนเคสสุดท้าย (Case F) มีไข้เหมือนกันในเวลาใกล้ๆกันที่ไนจีเรีย แต่รายนี้อาการหนัก ซึมลง ตาเหลืองตัวเหลือง ต้อง admit ในโรงพยาบาลที่ไนจีเรียเพื่อรักษาแต่อาการไม่ดีขึ้น สุดท้ายผู้ป่วยรายนี้เสียชีวิตในประเทศไนจีเรีย แพทย์ลงความเห็นว่าเสียชีวิตจากมาลาเรีย
ในกรณีนี้จะเห็นว่า ในจำนวน 6 คนที่อยู่ด้วยกัน ทำงานด้วยกัน ปรากฎว่ามีถึง 4 คนที่เป็นมาลาเรีย (Attack rate 66.7%) และที่น่าเสียดายมากคือ มี 1 รายที่อาการรุนแรง รักษาไม่ทัน ทำให้เสียชีวิตที่ไนจีเรีย
สรุปประเด็นน่ารู้เกี่ยวกับกรณีศึกษานี้
- ประเทศไนจีเรีย เป็นประเทศที่มีความเสี่ยงสูงมากในการติดโรคมาลาเรีย และความเสี่ยงของมาลาเรียนี้มีในทุกพื้นที่ของประเทศ ซึ่งปัจจุบันมีคนไทยไปทำงานที่ไนจีเรียเพิ่มขึ้น ดังนั้นถ้าพบผู้ป่วยมีไข้หลังจากกลับจากประเทศไนจีเรียต้องเจาะเลือดตรวจหามาลาเรียเสมอ
- ประวัติการเดินทางสำคัญมาก รายนี้ผู้ป่วยให้ประวัติตั้งแต่แรกว่า เพิ่งกลับจากไนจีเรีย ทำให้การวินิจฉัยโรคไม่ยาก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ได้บอก อาจทำให้หมอเราไม่ได้นึกถึง อาจคิดว่าเป็นไข้ธรรมดา หรือคิดว่าเป็นไข้เลือดออกทำให้ไม่ได้รับการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว และทำให้โรครุนแรงได้
- การพบผู้ป่วยเป็นกลุ่ม (Cluster of cases) เป็นสิ่งที่พบได้อยู่เนืองๆในเวชปฏิบัติ Travel Medicine เพราะในกลุ่มมีการเดินทางพร้อมกัน อยู่ในสภาพแวดล้อมคล้ายๆกัน ทำให้มี exposure เหมือนๆกัน และมีรายงานในหลายกรณี เช่น การพบว่ามีนักกีฬานานาชาติเป็น leptospirosis จากการแข่งขัน Eco-challenge ที่ประเทศมาลาเรีย หรือการที่กลุ่มนักท่องเที่ยว 28 คน ติดเชื้อ Schistosomiaisis จากการล่องแพใน Omo river ในประเทศเอธิโอเปีย ถ้าท่านไหนสนใจสามารถอ่านรายละเอียดได้จาก reference ด้านล่างครับ
- ดังนั้นเมื่อเราเจอเคสผู้ป่วยที่เป็นโรคที่อาจสัมพันธ์กับการเดินทาง นอกจากรักษา index case แล้ว เราต้องถามถึงถึงคนอื่นๆด้วยว่ามีใครไปที่เที่ยวพร้อมๆกันบ้างไหม และตอนนี้พวกเขาสบายดีไหม ถ้าทุกคนตอนนี้สบายดีก็แล้วไป แต่ต้องแจ้งข่าวว่าเราเจอคนไข้เป็นโรค……แล้ว 1 คน ถ้าใครในกลุ่มมีไข้หรือมีอาการผิดปกติใดๆให้รีบไปพบแพทย์ และควรแจ้งประวัติการเดินทางกับหมอทุกครั้ง
- กรณีศึกษาดังกล่าว ได้ถูกนำไปเขียนเป็น Case report (โดยความยินยอมของผู้ป่วย)และได้รับการตีพิมพ์ใน American Journal of Tropical Medicine and Hygiene ตามรายละเอียดด้านล่างครับ หวังเป็นอย่างยิ่งว่า จะช่วยเพิ่มความตระหนักถึงความสำคัญในการซักประวัติการเดินทาง รวมถึงซักประวัติเพื่อนร่วมทางด้วย
ถ้าคุณหมอท่านไหนมีประสบการณ์คล้ายๆกัน สามารถพูดคุย share ประสบการณ์กันหรือให้ความคิดเห็นกันได้ครับในกล่อง comment ด้านล่าง
References:
-
Matsee W, Chatapat L, Chotivanich K, Piyaphanee W. Case Report: A Cluster of Plasmodium falciparum Malaria Cases among Thai Workers in Gembu, Nigeria. Am J Trop Med Hyg. 2018 Jul 16. doi: 10.4269/ajtmh.18-0367.
- Sejvar J, Bancroft E, Winthrop K, et al. Leptospirosis in “Eco-Challenge” Athletes, Malaysia Bornea, 2000. Emerg Infect Dis 2003; 9(6):702-7.
- Schwartz E, Kozarsky P, Wilson M, Cetron M. Schistosome infection among river rafters on Omo river, Ethiopia. J Travel Med 2005; 12:3-8.
