หลังจากที่ได้เปิดให้ลองทดสอบความรู้ด้าน Travel Medicine ด้วยตนเองไปแล้วทาง website ปรากฎว่ามีผู้เข้ามาทำแบบทดสอบเกือบ 300 คน เมื่อทำแล้วส่วนใหญ่ทำแล้วก็มักจะงงๆครับ เพราะทำคะแนนได้ไม่ดี ส่วนใหญ่ทำได้กันแค่ 30-40% และมีถามหลังไมค์มาบ้างว่าทำไมข้อสอบยากจัง ไม่เห็นรู้เรื่องเลย หรือบางคนบอกว่าไม่เคยคำถามแบบนี้มาก่อนและต้องรู้ลึกขนาดนี้เลยหรือ ก็ต้องบอกตรงนี้ไว้ก่อนครับว่า ข้อสอบ MCQ พวกนี้ส่วนหนึ่งเป็นข้อสอบจริงที่ใช้สอบแพทย์ประจำบ้าน Travel Medicine ซึ่งคำถามต่างๆพวกนี้เป็นสิ่งที่แพทย์ประจำบ้านต้องรู้ เพราะเขากำลังศึกษาเป็นผู้เชี่ยวชาญ (Specialist) และข้อสอบจะสอบคล้องกับการทดสอบระดับนานาชาติคือ การสอบ Certificate in Travel Health ซึ่งแพทย์ที่ปฏิบัติงานด้าน Travel Medicine ควรจะต้องรู้
แต่สำหรับแพทย์ทั่วไปที่ไม่ได้ทำงานด้านนี้ การทำแบบทดสอบได้น้อย ก็ไม่ต้องแปลกหรือตกใจอะไรครับ เรื่องเหล่านี้สามารถเรียนรู้ได้ วันนี้จะลองมาเฉลยและเล่าให้ฟังครับว่าคำถามเหล่านี้มีที่มาที่ไปอย่างไร ใช้วัดความรู้อะไรได้ และทำอย่างไรถึงจะตอบคำถามพวกนี้ได้ แต่ก่อนอื่นใครที่ยังไม่ได้ลองทำข้อสอบ ลองไปทำดูก่อนก็ได้ครับที่ Link นี้
เรามาดูข้อแรกกันเลยครับ
1) Malaria prophylaxis is recommended for traveler who plan to
เฉลย: D
อธิบาย: คำถามลักษณะนี้ ถ้าถาม Resident travel medicine เขาจะต้องบอกว่าไม่ยาก เพราะเป็นคำถามที่ตรงไปตรงมา และเป็นคำถามใน Travel clinic ที่เจอได้ทุกวัน แต่ถ้าถามหมอคนอื่นนอก field ก็น่าจะงงใช่ไหมครับ เชื่อว่าทุกคนอ่านโจทย์ก็น่าจะเข้าใจ โจทย์ถามว่าเราควรแนะนำให้กินยา malaria prophylaxis ในนักท่องเที่ยวคนไหน หรืออีกนัยหนึ่งก็คือที่ไหนมีความเสี่ยงในการติดมาลาเรียบ้าง แต่พอมาดูตัวเลือกแต่ละข้อ หมอที่ไม่ได้เจอนักท่องเที่ยวจริงๆก็คงงง เพราะมีชื่อสถานที่ท่องเที่ยวต่างๆทีอาจไม่เคยได้ยินชื่อ หรือไม่รู้ว่าอยู่ที่ไหน เรามาดูตัวเลือกกันทีละข้อครับ
ข้อ A Iguazu fall หรือน้ำตกอิกัวสุ เป็นน้ำตกที่มีชื่อเสียงมากของทวีปอเมริกาใต้ เป็นพรมแดนระหว่างประเทศบราซิลและอาร์เจนตินา เกือบร้อยละร้อยของคนที่ซื้อทัวร์ไปบราซิล จะต้องไปเที่ยวน้ำตกนี้ด้วย จุดนี้เป็นจุดที่ไม่มีความเสี่ยงในการติดโรคมาลาเรีย (แต่มีความเสี่ยงของไข้เหลือง) ดังนั้นไม่ได้ตอบข้อ A
ข้อ B เมืองคุซโก และมาชูปิกชู เป็นแหล่งท่องเที่ยวของประเทศเปรูที่เป็นที่นิยมมาก ใครไปเปรูก็จะต้องไปมาชูปิกชูด้วย ซึ่งการเดินทางส่วนใหญ่จะนั่งรถไฟไปจากเมืองคุซโกไป บางส่วนอาจจะเลือกเดิน Inca trail ซึ่งการเดินดังกล่าวจะใช้เวลาประมาณ 3-4 วัน บริเวณดังกล่าวไม่มีความเสี่ยงของมาลาเรีย แต่ต้องระวังเรื่อง High altitude sickness ถึงตรงนี้อาจจะมีหลายคนสงสัยว่าถามว่ารู้ได้อย่างไรว่าตรงไหนมีความเสี่ยงของโรคมาลาเรียบ้าง จริงๆข้อมูลนี้มีอยู่จากหลายแหล่ง ใน Textbook Travel Medicine หลายเล่มเขียนไว้ และมีข้อมูลจาก CDC Yellow book ซึ่งเป็นแหล่งอ้างอิงที่ใช้กันบ่อยในสาขา Travel Medicine ลองเข้าไปดูข้อมูลมาลาเรียที่เปรู ได้ที่นี่ และลองดูจากแผนที่ข้างล่างครับ ฟื้นที่สีแดงคือส่วนที่มีโรคมาลาเรีย แต่บริเวณ Cuzco และ Machu Picchu ไม่มีโรคมาลาเรีย
ข้อ C หมู่เกาะกาลาปากอส เป็นส่วนหนึ่งของประเทศเอกวาดอร์ ตรงนี้คนไทยก็ไปกันมากขึ้นเรื่อยๆ แม้ว่าจะไปยาก และค่าใช้จ่ายสูง หมู่เกาะนี้ไม่มีการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรีย
ข้อ D ประเทศโมซัมบิก เป็นประเทศที่อยู่ในทวีปแอฟริกาตอนใต้ เป็นประเทศที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียทุกพื้นที่แม้ว่าจะอยู่ในเมืองหลวง ซึ่งตรงนี้ต้องทำความเข้าใจนิดหนึ่งครับว่า โรคมาลาเรียที่เราเรียนๆกันมาว่าเป็นโรคที่มีเฉพาะในป่า ไม่มีในเมือง ข้อมูลตรงนี้ถูกต้องในประเทศแถวๆบ้านเราครับ แต่ประเทศที่มีการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรียรุนแรง เช่นในบริเวณ Sub-Saharan Africa จะมีมาลาเรียในทุกพื้นที่รวมทั้งเมืองหลวงด้วย ดังนั้น การไปประชุมในเมืองหลวงในประเทศที่เสี่ยงมากอย่างโมซัมบิก จึงควรแนะนำให้กินยา Malaria prophylaxis ดังนั้นคำตอบที่ถูกต้องคือข้อ D
2) An recent-immigrant from Africa request for medical check up. He is completely asymptomatic. The following tests should be done; EXCEPT
เฉลย: C
อธิบาย: การจะตอบคำถามลักษณะนี้ต้องมีความรู้เรื่องโรคใน Africa พอสมควร ไม่ว่าจะเป็นด้านระบาดวิทยา อาการของโรค รวมถึงต้องรู้วิธีการตรวจและข้อจำกัดของการตรวจแบบต่างๆ จากโจทย์ คนแอฟริกาคนนี้ไม่มีอาการใดๆ เพิ่งมาเดินทางมาจาก Africa ถามว่าเราควรจะ screen อะไรบ้าง
ข้อ A Malaria ทวีปแอฟริกาเป็นพื้นที่ที่มีความชุกของโรคมาลาเรียสูงมาก คนแอฟริกาส่วนหนึ่งมีการติดเชื้อหลายครั้ง และบางคนอาจมีภูมิคุ้มกันของโรคทำให้มีมาลาเรียในเลือด แต่มีอาการน้อยมากหรือไม่มีอาการเลย ดังนั้นคนนี้ต่อให้ไม่มีอาการใดๆ แต่เพิ่มมาจากแอฟริกา ก็สมควรตรวจเลือดเพื่อหามาลาเรีย
ข้อ B+D การตรวจ Urine และ Stool เพื่อหา parasite เป็นสิ่งที่ควรทำ เนื่องจากความชุกของโรคพยาธิในแอฟริกาสูงมาก การตรวจพบไข้พยาธิทำให้เราสามารถรักษาได้ทันที สำหรับการตรวจปัสสาวะ เราจะมุ่งหาไข่พยาธิ Schistosome ซึ่งเป็นพยาธิใบไม้ที่พบบ่อยในแอฟริกา ผู้ป่วยจะมีไข่พยาธิออกมากจากปัสสาวะได้
ข้อ C การตรวจ Schistosomiasis antibody เป็นสิ่งที่มีความจำเป็นน้อยที่สุด เนื่องจาก antibody ของโรคนี้จะอยู่ได้นานมาก และคนแอฟริกาส่วนหนึ่งมักจะมีการติดเชื้อไปแล้วตั้งแต่เด็ก และอาจได้รับการรักษาไปแล้ว แต่ antibody ในเลือดยังคงอยู่ได้นาน อาจจะอยู่ได้ตลอดชีวิต ดังนั้นการตรวจพบ schistosomiasis antibody positive จึงไม่ได้บอกว่าเป็น active infection อาจเป็น previous infection มานานแล้ว จึงมีประโยชน์น้อยในรายนี้
3) High altitude sickness is likely to occur in travelers who
เฉลย: B
อธิบาย: คงคล้ายๆกับ 2 ข้อที่ผ่านมาครับ จะตอบข้อนี้ได้ ต้องรู้ว่าบริเวณที่กล่าวถึงอยู่ที่ไหน และมีความสูงเท่าไร High altitude sickness ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นเมื่อเดินทางไปในที่สูงเกิน 2500 เมตร ในเวลาอันรวดเร็ว แพทย์ที่ทำงานด้านนี้จะต้องรู้เลยครับว่าที่เที่ยวต่างๆที่คนไทยไปเที่ยวสูงเท่าไรบ้าง เช่นในโจทย์ข้อนี้ ข้อ A เมืองกาฏมานฑุ เมืองหลวงของประเทศเนปาล อยู่ที่ความสูงประมาณ 1400 เมตร ข้อ B เมืองลาปาซซึ่งเป็นเมืองหลวงของประเทศโบลิเวีย สูงประมาณ 3600 เมตร ซึ่งถือว่าสูงมาก ถ้าบินขึ้นไปโดยไม่ได้ปรับตัวจะเกิด High altitude sickness ได้ ส่วนของ C เมือง Colorado Spring เป็นเมืองตากอากาศในสหรัฐอเมริกา สูงประมาณ 1800 เมตร และข้อ D เมืองลิม่า เมืองหลวงของประเทศเปรู อยู่ที่แถวๆระดับน้ำทะเลครับ ดังนั้นคำตอบที่ถูกต้องคือข้อ B
ถึงตรงนี้อาจมีคนสงสัยครับว่า ทำไมหมอเราต้องจำด้วย เรากดมือถือ หา Google แปล๊บเดียวก็ได้คำตอบแล้วไม่ใช่หรือ จริงๆก็ถูกครับ แพทย์ทั่วไป หรือแพทย์ที่ไม่ได้ทำงานด้านนี้ไม่ต้องจำก็ได้ สามารถเปิด Internet หาได้อยู่แล้ว แต่อย่าลืมครับว่าแบบทดสอบนี้เป็นแบบทดสอบสำหรับแพทย์ประจำบ้าน ซึ่งฝึกจะเป็นผู้เชี่ยวชาญในด้านนีั้ ดังนั้นคำถามพวกนี้ หมอที่จะเป็น specialist ต้องรู้ครับ จะไม่รู้เลยไม่ได้ ในความเป็นจริงแล้ว เมื่อแพทย์ประจำบ้านได้ออกตรวจที่ Travel clinic บ่อยๆ ก็จะจำได้เองครับ เพราะจะมีนักท่องเที่ยวมาปรึกษาอยู่เนืองๆ ลองดูตารางด้านล่างครับ เอามาจากหนังสือ Travel Medicine ซึ่งแสดงความสูงของแหล่งท่องเที่ยวที่คนไทยนิยมไปซึ่งแพทย์ประจำบ้านควรจะจำได้ เพราะเป็นองค์ความรู้ของศาสตร์นี้โดยเฉพาะ ควรจะตอบได้ทันที
ลองสมมุตินะครับ ถ้ามีนักท่องเที่ยวมาถามว่าจะไปเมืองลาซา มันสูงไหม และต้องทำอย่างไรบ้าง Resident Travel Medicine ควรจะตอบได้ทันที ถ้าต้องถามกลับว่า เอ? เมืองลาซาอยู่ที่ไหนครับ สะกดอย่างไรครับ และต้องขอหมอค้นความสูงจาก Google ก่อนก็จะดูไม่สมกับการที่จะเป็น Specialist หรือ Expert ด้านนี้
เป็นอย่างไรบ้างครับ พอจะเห็นภาพคร่าวๆไหมครับ ว่าเราคาดหวังว่าแพทย์ที่จะเป็นผู้เชี่ยวชาญด้าน Travel Medicine ควรจะต้องรู้อะไรบ้าง อย่างแรกเลยครับเรื่องภูมิศาสตร์ ว่าสถานที่ท่องเที่ยวไหน อยู่ในประเทศอะไร อยู่ในทวีปไหน และตรงนั้นมีความเสี่ยงอะไรบ้าง ความรู้พวกนี้สำคัญมากและเป็นพื้นฐานที่แพทย์ประจำบ้านต้องรู้ จริงๆคำถามทั้ง 3 ข้อที่ยกมา ส่วนใหญ่เป็นคำถามในเชิง recall knowledge อยู่ ยังไม่ได้ทดสอบการประยุกต์ใช้ (Application) การแก้ปัญหา (Problem-solving) หรือทักษะอื่นๆ ซึ่งเวลาเรียน หรือ Train ด้าน Travel Medicine จริงๆจะต้องฝึกครับ ไม่ใช้แค่ความรู้พื้นฐานเท่านั้น ยังต้องฝึกทักษะการสื่อสาร ทักษะการประเมินความเสี่ยงของนักท่องเที่ยว ฝึกการดูแลนักท่องเที่ยวทั้งก่อนและหลังการเดินทาง การดูแลนักท่องเที่ยวกลุ่มเฉพาะต่างๆ ฯลฯ ดังนั้นการประเมินผลหรือการทดสอบก็จะยากขึ้นโดยลำดับ ซึ่งจะมีการสอบหลายแบบทั้ง OSCE, MEQ, Short case, Long case examination ไว้โอกาสหลังจะมาเล่าสู่กันฟังต่อครับเรื่องการสอบ
