เรื่องน่ารู้ในการซักประวัติการเดินทาง#3 อย่าลืมถามถึงเพื่อนร่วมทริป

ประเด็นนี้เป็นเรื่องที่หมอ Travel Medicine จะเน้นเสมอเมื่อเจอคนไข้ที่มีการเจ็บป่วยหลังการเดินทาง  เพราะคำถามสั้นๆว่า “มีคนอื่นที่เดินทางไปด้วยไหน และเป็นอย่างไรกันบ้าง สบายดีไหม” คำถามแค่นี้อาจช่วยชีวิตใครบางคนได้เลย 

อย่าลืมครับว่า เวลาเราเดินทางหรือไปเที่ยวที่ใดที่หนึ่ง เรามักจะไม่ได้ไปคนเดียว มักจะมีเพื่อนร่วมทางไปด้วยเสมอ ซึ่งคนที่ไปด้วยกันจะมีความเสี่ยงคล้ายๆกัน คือไปเที่ยวที่เดียวกัน กินอาหารคล้ายๆกัน มีกิจกรรมคล้ายๆกัน จึงอาจมีโอกาสสัมผัสโรค (Expose) คล้ายๆกัน ดังนั้นเมื่อหมอเราเจอคนไข้ 1 คนที่มีโรคทีเกี่ยวข้องกับการเดินทาง อย่าลืมถามถึงเพื่อนร่วมทางคนอื่นๆด้วย เพราะบางครั้งอาจไม่ได้มีคนไข้แค่คนเดียว แต่อาจเป็น Cluster ของเคสได้ 

มีเคสน่าสนใจจะเล่าให้ฟังครับ เมื่อช่วงก่อน ที่โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน เราพบผู้ป่วยชายไทย เพิ่งเดินทางกลับจากไนจีเรีย  มีไข้ขึ้นแค่วันเดียวก็มาตรวจเลย ผลตรวจเลือดพบเป็นมาลาเรีย ชนิด P. falciparum ซึ่งก็ไม่ปัญหาในการวินิจฉัยหรือรักษาครับ ผู้ป่วยรายนี้อาการไม่รุนแรง กินยาไม่กี่วันอาการก็ดีขึ้น เมื่อถึงเวลาราวน์หน่วย  Resident หน่วยได้พาอาจารย์หน่วย Travel Med ไปราวน์เลยได้ข้อมูลน่าสนใจ ดังนี้

สรุปว่าผู้ป่วยรายนี้ได้ไปทำงานที่ไนจีเรีย ไปทำเหมืองในพื้นที่ชนบทดังรูปด้านล่าง กับเพื่อนร่วมงานอีก 5 คน ขณะนี้ทุกคนยังอยู่ที่ไนจีเรีย อาจารย์เลยบอกให้คนไข้ติดต่อเพื่อนๆที่ไนจีเรีย ดูว่าทุกคนสบายดีไหม และถ้าไม่สบายให้รีบไปหาหมอ และต้องระวังมาลาเรียด้วย เพราะเป็นมาลาเรียไปแล้ว 1 คน 

รูปในเขตชนบทของประเทศไนจีเรีย

 

วันต่อๆมา เราก็ได้ข้อมูลเพิ่มเติม และปะติดปะต่อเป็นเรื่องราวมากขึ้น แต่คงไม่ลงรายละเอียดในที่นี้ สรุปว่า

  • มีเพื่อนร่วมงาน 2 คน(Case B, C)  มีไข้ ได้ไปตรวจที่ไนจีเรีย พบว่าเป็นมาลาเรียเหมือนกัน และได้รักษาแล้วอาการดีขึ้น 
  • ส่วนอีก 2 คน (Case D, E) ไม่มีไข้ แต่ก็ได้ไปตรวจ ตรวจแล้วไม่พบเชื้อมาลาเรีย ต่อมาทั้ง 4 คนได้เดินทางกลับมาเมืองไทย มาตรวจที่เขตร้อนอีกครั้ง ณ.ขณะนั้นทุกคนสบายดี ไม่มีไข้ ตรวจ blood smear ไม่พบ malaria ทั้ง 4 คน และทางเราได้ทำการตรวจพิเศษเพื่อยืนยันว่ามีใครเป็นมาลาเรียจริงไหม ผลตรวจ  Pf HRP2 Rapid test และ PCR ตรวจพบว่า case B,C มี Pf – positive อยู่ แสดงว่า confirm ว่าเป็น malaria จริง ส่วนเคส D,E ผลเป็น negative PCR แสดงว่าณ.ขณะนี้เราพบมาลาเรียแล้ว ถึง 3 คน
  • ส่วนเคสสุดท้าย (Case F) มีไข้เหมือนกันในเวลาใกล้ๆกันที่ไนจีเรีย แต่รายนี้อาการหนัก ซึมลง ตาเหลืองตัวเหลือง ต้อง admit ในโรงพยาบาลที่ไนจีเรียเพื่อรักษาแต่อาการไม่ดีขึ้น สุดท้ายผู้ป่วยรายนี้เสียชีวิตในประเทศไนจีเรีย แพทย์ลงความเห็นว่าเสียชีวิตจากมาลาเรีย

ในกรณีนี้จะเห็นว่า ในจำนวน 6 คนที่อยู่ด้วยกัน ทำงานด้วยกัน ปรากฎว่ามีถึง 4 คนที่เป็นมาลาเรีย (Attack rate 66.7%) และที่น่าเสียดายมากคือ มี 1 รายที่อาการรุนแรง รักษาไม่ทัน ทำให้เสียชีวิตที่ไนจีเรีย

 

สรุปประเด็นน่ารู้เกี่ยวกับกรณีศึกษานี้  

  1. ประเทศไนจีเรีย เป็นประเทศที่มีความเสี่ยงสูงมากในการติดโรคมาลาเรีย และความเสี่ยงของมาลาเรียนี้มีในทุกพื้นที่ของประเทศ ซึ่งปัจจุบันมีคนไทยไปทำงานที่ไนจีเรียเพิ่มขึ้น ดังนั้นถ้าพบผู้ป่วยมีไข้หลังจากกลับจากประเทศไนจีเรียต้องเจาะเลือดตรวจหามาลาเรียเสมอ 
  2. ประวัติการเดินทางสำคัญมาก รายนี้ผู้ป่วยให้ประวัติตั้งแต่แรกว่า เพิ่งกลับจากไนจีเรีย ทำให้การวินิจฉัยโรคไม่ยาก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ได้บอก อาจทำให้หมอเราไม่ได้นึกถึง อาจคิดว่าเป็นไข้ธรรมดา หรือคิดว่าเป็นไข้เลือดออกทำให้ไม่ได้รับการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว และทำให้โรครุนแรงได้ 
  3. การพบผู้ป่วยเป็นกลุ่ม (Cluster of cases) เป็นสิ่งที่พบได้อยู่เนืองๆในเวชปฏิบัติ Travel Medicine เพราะในกลุ่มมีการเดินทางพร้อมกัน อยู่ในสภาพแวดล้อมคล้ายๆกัน ทำให้มี exposure เหมือนๆกัน  และมีรายงานในหลายกรณี เช่น การพบว่ามีนักกีฬานานาชาติเป็น leptospirosis จากการแข่งขัน Eco-challenge ที่ประเทศมาลาเรีย หรือการที่กลุ่มนักท่องเที่ยว 28 คน ติดเชื้อ Schistosomiaisis จากการล่องแพใน Omo river ในประเทศเอธิโอเปีย ถ้าท่านไหนสนใจสามารถอ่านรายละเอียดได้จาก reference ด้านล่างครับ 
  4. ดังนั้นเมื่อเราเจอเคสผู้ป่วยที่เป็นโรคที่อาจสัมพันธ์กับการเดินทาง นอกจากรักษา index case แล้ว เราต้องถามถึงถึงคนอื่นๆด้วยว่ามีใครไปที่เที่ยวพร้อมๆกันบ้างไหม และตอนนี้พวกเขาสบายดีไหม  ถ้าทุกคนตอนนี้สบายดีก็แล้วไป แต่ต้องแจ้งข่าวว่าเราเจอคนไข้เป็นโรค……แล้ว 1 คน ถ้าใครในกลุ่มมีไข้หรือมีอาการผิดปกติใดๆให้รีบไปพบแพทย์ และควรแจ้งประวัติการเดินทางกับหมอทุกครั้ง
  5. กรณีศึกษาดังกล่าว ได้ถูกนำไปเขียนเป็น Case report (โดยความยินยอมของผู้ป่วย)และได้รับการตีพิมพ์ใน American Journal of Tropical Medicine and Hygiene ตามรายละเอียดด้านล่างครับ หวังเป็นอย่างยิ่งว่า จะช่วยเพิ่มความตระหนักถึงความสำคัญในการซักประวัติการเดินทาง รวมถึงซักประวัติเพื่อนร่วมทางด้วย

ถ้าคุณหมอท่านไหนมีประสบการณ์คล้ายๆกัน สามารถพูดคุย share ประสบการณ์กันหรือให้ความคิดเห็นกันได้ครับในกล่อง comment ด้านล่าง 

 

References:

  1. Matsee W, Chatapat L, Chotivanich K, Piyaphanee W. Case Report: A Cluster of Plasmodium falciparum Malaria Cases among Thai Workers in Gembu, Nigeria. Am J Trop Med Hyg. 2018 Jul 16. doi: 10.4269/ajtmh.18-0367.

  2. Sejvar J, Bancroft E, Winthrop K, et al. Leptospirosis in “Eco-Challenge” Athletes, Malaysia Bornea, 2000. Emerg Infect Dis 2003; 9(6):702-7.
  3. Schwartz E, Kozarsky P, Wilson M, Cetron M. Schistosome infection among river rafters on Omo river, Ethiopia. J Travel Med 2005; 12:3-8.
Read more

เรื่องน่ารู้ในการซักประวัติการเดินทาง#2 อย่าลืมถาม: ก่อนไม่สบาย ได้ไปไหนมาบ้างไหม

ปัจจุบันโลกของเราเล็กลง มีการเดินทางกันอย่างกว้างขวาง และมีคนไทยบินไปเที่ยวต่างประเทศมากขึ้นทุกๆวัน ดังนั้นหมอเราเองควรจะต้องรู้และระวังโรคต่างๆที่ไม่มีในประเทศไทยไว้บ้าง เพราะนักเดินทางเหล่านั้นอาจนำโรคกลับมาเมืองไทยโดยที่เราไม่รู้ตัว และถ้าเราไม่ได้ถามเราอาจจะหลุด ลืมคิดถึงโรคบางอย่างที่สำคัญ และไม่มีในบ้านเรา เช่น สมมุติคุณหมอเจอคนไข้มีอาการไข้ เจ็บคอ มีน้ำมูก ไอเล็กน้อย เหมือนเป็นหวัดทั่วไป เป็นมา 2-3 วัน อาการอื่นๆก็ไม่รุนแรง ซักประวัติ ตรวจร่างกายอื่นๆก็ดูปกติดี  ดูๆไปก็เหมือนจะเป็น URI หรืออย่างเก่งก็แค่เป็น flu ใช่ไหมครับ ส่วนใหญ่ก็จะเป็นเช่นนั้นแหละครับ คนไข้ก็จะดีขึ้นเองในเวลาไม่กี่วัน 

แต่ในโลกยุคปัจจุบัน เราต้องไม่ลืมที่จะถามประวัติการเดินทางเสมอ แนะนำให้ถามว่า “ก่อนไม่สบาย ได้ไปที่ไหนมาบ้างไหม”  ถ้าคนไข้ตอบมาว่าเคย เราค่อยซักประวัติต่อว่า ไปทำอะไร ไปกี่วัน และสัมผัสอะไรมาบ้าง ฯลฯ ขึ้นอยู่กับว่าเราสงสัยอะไร เราค่อยถามเพิ่มเติมแล้วแต่กรณี 

กลับมาที่ตัวอย่างข้างต้น คนไข้คนนี้มี URI symptoms เมื่อเราถามต่อว่า ก่อนมีไข้ไม่สบายรอบนี้ได้ไปไหนบ้างไหม ถ้าคนไข้ตอบว่าได้ไปที่ยวที่จอร์แดนมา เพิ่งกลับมาได้อาทิตย์เดียว คุณหมอจะคิดถึงอะไรต่อครับ มีอะไรน่ากังวลไหม ถ้าเป็นแพทย์ประจำบ้าน Travel Medicine ของเรา เขาต้องรู้เลยครับว่า จอร์แดนอยู่ตรงไหน และตรงนั้นมีโรคอะไรที่ต้องระวังบ้าง สิ่งแรกที่ต้องแว๊บขึ้นมาให้ความคิดของแพทย์ Travel Medicine คือ เราต้องระวังโรค MERS เหมือนกันนะ เพราะยังอยู่ในช่วง 14 วันแรกหลังกลับมา มีไข้ มี Respiratory tract symptoms ด้วย และจอร์แดนอยู่ในแถบตะวันออกกลาง ซึ่งเราจะต้องถามต่อว่ามีประวัติเสี่ยงไหม เช่น ไปเที่ยวจอร์แดนแล้ว ได้สัมผัสอูฐ ขี่อูฐหรือเปล่า หรือได้ไปรพ.หรือสัมผัสกับคนที่ไม่สบายที่นั่นหรือเปล่า ฯลฯ

การขี่อูฐ เป็นกิจกรรมที่นิยมในนักท่องเที่ยวที่ไปแถบตะวันออกกลาง

 

เมื่อมีโรค MERS แว๊บเข้ามาในหัวแล้ว เราต้องทำอะไรต่อดี เราอาจคิดว่า รายนี้น่าสงสัยแค่ไหนนะ เราต้องแจ้งใคร หรือรายงานใครไหม ต้องแยกโรคและ ใช้ N95 ไปก่อนเลยไหม ตรงนี้จะมีรายละเอียดมากครับ เราต้องรู้และแม่นในหลักการก่อน ว่าคนไข้รายนี้จัดว่าเข้านิยามของโรคหรือยัง (Case definition) และถือเป็นกลุ่มไหน เช่นเป็น PUI (Patient Under Investigation) หรือเป็น Suspect/Probable ไหม ฯลฯ คงไม่ลงรายละเอียดตรงนี้ครับ เพราะไม่ยากแล้ว เนื่องจากในโรคร้ายแรงที่ต้องเฝ้าระวังทั้งหลาย ทางกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข จะมีคู่มือหรือแนวทางปฏิบัติมาให้ เราแค่ search หาและทำไปตามแนวทางนั้นๆ ซึ่งจะแนะนำไว้ชัดเจน ซึ่งท้ายที่สุดผู้ป่วยรายนี้อาจจะเป็นแค่ URI หรือ Influenza ธรรมดา ไม่ใช่ MERS ก็แล้วกันไป ไม่เป็นไร แต่เราต้อง Aware ไว้ก่อนเท่านั้นเอง

ลองนึกย้อนกลับไปครับ และสมมุติว่าเป็นตัวเรา เจอผู้ป่วยมีไข้ มี URI symptoms เราจะถามประวัติการเดินทางไหม ว่าไปไหนมา ถ้าเป็นเคสธรรมดาก็คงไม่เป็นไร แต่ถ้าเป็นผู้ป่วย URI แต่กลับจากตะวันออกกลางก็ต้องระวัง MERS ไว้ด้วย หรือถ้ากลับจากเมืองจีน และไปเที่ยวธรรมดาๆ ดูธรรมชาติ ไปตลาดท้องถิ่นบ้าง ก็คงไม่เป็นไร แต่ถ้าไปตลาดขายนก หรือตลาดสดขายสัตว์ปีก ก็ยังต้องระวัง Avian influenza ด้วย โดยเฉพาะ H7N9, H5N1  ถ้าเราไม่ถาม เราจะไม่ได้ประวัติการเดินทางนั้นมา ซึ่งท้ายที่สุดการประวัติการเดินทางเที่ยวจอร์แดน/เมืองจีนอาจจะเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวกับอาการครั้งนี้ของผู้ป่วยก็แล้วแต่ แต่เราควรจะถาม 

ตลาดท้องถิ่นในเซี่ยงไฮ้

 

คำแนะนำเบื้องต้นในการประเมินและดูแลผู้ป่วยหลังการเดินทาง 

  1. ซักประวัติและคัดกรองโรคที่ร้ายแรงหรือเสี่ยงต่อการแพร่กระจายก่อน หมอเราควรต้องรู้ในเบื้องต้นก่อนเลยครับว่า ตอนนี้มีโรคระบาดสำคัญๆอะไรที่ต้องระวังอยู่บ้าง และถามคำถามเพื่อ Screen เลยว่ามีโอกาสติดหรือไม่ ถ้ามีต้องรีบดำเนินการอย่างทันท่วงที เช่น 
    • ถ้าผู้ป่วยมีไข้ และเพิ่งไปแอฟริกากลับมาภายใน  21 วัน นอกจากมาลาเรียแล้วเราต้องนึกถึงโรคอีโบล่า (Ebola) ไว้ก่อน เพราะถ้าสงสัยจริงๆเราต้องแยกโรค เพราะโรคนี้ร้ายแรงและระบาดได้ เราต้องถามให้ละเอียดว่าเดินทางไปประเทศไหนบ้าง ได้สัมผัสกับคนป่วย หรือไปรพ.ที่นั่นมาหรือไม่ และหมอเราต้องรู้ว่าขณะนี้โรคนี้ยังระบาดอยู่ที่ไหน ซึ่งช่วงนี้ (ตค.2018) โรคยังมีอยู่ แต่เหลือการระบาดอยู่ในประเทศเดียวคือ DR Congo อย่างไรก็ตามเรายังประมาทไม่ได้ และต้องติดตามข่าวอยู่เป็นระยะ 
    • ถ้าผู้ป่วยมีไข้ และมีอาการ URI ให้ถามประวัติการเดินทางไปประเทศจีน ฮ่องกง และประเทศอื่นๆในเอเชีย และต้องถามประวัติสัมผัสสัตว์ปีกเสมอ 
    • ถ้าผู้ป่วยมีไข้ มีอาการ URI และเพิ่งกลับจากประเทศซาอุดิอาระเบีย หรือประเทศในแถบตะวันออกกลางไม่เกิน 14 วัน ต้องระวังโรค MERS  
  1. ในนักท่องเที่ยวที่มีอาการรวดเร็ว และรุนแรง ต้องให้การรักษาอย่างรีบด่วน เช่น ผู้ป่วยที่มีสัญญานชีพไม่คงที่ ซึม ไม่รู้สึกตัว ความดันเลือดต่ำ จำเป็นต้องรีบประเมินและให้การรักษาทันที โรคสำคัญที่มีอาการรุนแรงที่อาจพบในกลุ่มนักท่องเที่ยวที่กลับจากเดินทางคือ โรคไข้กาฬหลังแอ่น โรคมาลาเรีย หรือโรคในกลุ่ม Hemorrhagic fever ต่างๆ (Yellow fever, Ebola, Lassa, Marburg, ฯลฯ) เป็นต้น  
  2. เราสามารถซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตามหลักการแพทย์พื้นฐานทั่วไปครับ เพราะผู้ป่วยที่มีมีอาการหลังจากการเดินทาง ไม่ได้จำเป็นต้องเกิดจากโรคที่สัมพันธ์กับการเดินทางเสมอไป และส่วนใหญ่แล้วนักเดินทางก็มักจะเป็นโรคทั่วไปนั่นแหละครับ เช่น  URI, influenza, bronchitis, diarrhea,  cystitis, gastroenteritis, cellulitis, gout, acute appendicitis ฯลฯ โรคกลุ่มนี้ก็เหมือนโรคที่พบในคนไม่ได้เดินทาง ดังนั้นเราสามารถใช้ทักษะในเวชปฏิบัติทั่วไป ตั้งแต่การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่ง lab เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคในนักท่องเที่ยวกลุ่มนี้ได้เหมือนคนไข้ทั่วไป  
  3. แนะนำให้รู้จักโรคที่ common ในประเทศอื่น แต่ไม่พบในประเทศไทยบ้าง เช่น Lyme disease ที่พบในยุโรปหรืออเมริกา หรือ Schistosomiasis ที่พบในประเทศแถบแอฟริกา หรือ Leishmaniasis ที่พบในแถบตะวันออกกลางหรือลาตินอเมริกา โรคกลุ่มนี้พวกเราอาจจะไม่ได้คุ้นเคยนัก แต่ควรจะรู้จักไว้บ้างครับ ไว้จะทยอยกล่าวถึงโรคพวกนี้ในตอนถัดไปครับ
  4. อย่าลืมหาข้อมูลดูว่า ช่วงนี้ในประเทศที่คนไข้เพิ่งเดินทางไปมีการระบาดของโรคใดๆอยู่หรือไม่ เราสามารถหาข้อมูลได้จากหลายแหล่ง เช่น เช่น World Health Organization (WHO), US CDC หรือจะใช้แหล่งข้อมูลทาง Internet ที่น่าเชื่อถือซึ่งปัจจุบันมีอยู่หลายแหล่ง ที่แนะนำให้ใช้และหาง่ายคือ 
    • Healthmap.org ซึ่งเป็น Project ของ Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School ได้รวบรวมรายงานข่าวการระบาดจากแหล่งต่างๆทั่วโลก และโดยแสดงในในแผนที่โลก ทำให้เราสามารถเห็นภาพการระบาดในช่วงที่ผ่านมาได้ไม่ยาก โดยสามารถเลือกดูเฉพาะโรคที่สนใจ หรือจะดูเฉพาะทวีปหรือประเทศที่สนใจได้ แนะนำให้ลองเข้าไปเล่นกันดูครับ
    • Promedmail.org เป็นเครือข่ายการเฝ้าระวังของ International Society for Infectious Diseases จะมีรายงานการระบาดอยู๋ตลอดเวลาทั้งในคนและในสัตว์ สามารถสืบค้นได้ง่าย แต่จะเป็น text อ่านจะอ่านยากหน่อย  

Healthmap.org แสดงการระบาดของโรคต่างๆในแต่ละทวีปแบบ Real time

 

ก่อนจะจบตอนนี้ขอย้ำอีกครั้งครับว่า

เมื่อพบผู้ป่วยไม่สบาย โดยเฉพาะอาการไข้ ผื่น ปวดศีรษะ ตาเหลือง ตัวเหลือง หรือยังไม่แน่ใจในการวินิจฉัย อย่าลืมถามเสมอว่า “ก่อนหน้าไม่สบาย ได้เดินทางไปไหนมาไหม”

Read more