Thai Travel Clinic

Hospital for Tropical Diseases
Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University

Main Menu

Search in this site

มี 53 ผู้มาเยือน และ ไม่มีสมาชิกออนไลน์ ออนไลน์

สถิตอยู่ในใจตราบนิรันดร์ น้อมสำนึกในพระมหากรุณาธิคุณเป็นล้นพ้นอันหาที่สุดมิได้

ข้าพระพุทธเจ้า แพทย์ พยาบาล แพทย์ประจำบ้าน และบุคลากรคลินิกเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง

 
แบบลงทะเบียนของคลินิกเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง
  
        นักท่องเที่ยวที่จะมารับบริการที่คลินิกนักท่องเที่ยวต้องกรอกแบบฟอร์มลงทะเบียน ซึ่งจะมีรายละเอียดสำคัญต่างๆ เช่น ประวัติสุขภาพทั่วไป ประวัติการแพ้ยาหรือวัคซีนต่างๆ รวมทั้งรายละเอียดในการเดินทาง เนื่องจากข้อมูลเหล่านี้จำเป็นสำคัญแพทย์ที่จะใช้พิจารณาในการให้คำแนะนำก่อนการเดินทาง

 

ท่านสามารถกรอกแบบฟอร์มได้ที่คลินิก หรือจะ download แบบฟอร์มไปกรอก และส่ง email หรือ scan กลับมาที่คลินิกล่วงหน้า เพื่อความสะดวกในวันที่มาพบแพทย์
 
Download แบบฟอร์ม ได้ 2 รูปแบบคือ
1 แบบฟอร์มสำหรับนักท่องเที่ยวก่อนการเดินทาง ในรูป MS word (220kb)
2 แบบฟอร์มในรูปแบบ pdf ซึ่งสามารถกรอกข้อมูลและ save เป็น pdf ได้ (Fillable pdf 330kb)
 

Thai Travel Clinic, Hospital for Tropical Diseases,
Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
Copyright © 2005-2017 Thai Travel Clinic. All Rights Reserved.